Salute e benessere

Il dolore nelle malattie reumatologiche: manifestazioni e cure

Caratteristiche del dolore

Le malattie reumatologiche in Italia colpiscono milioni di persone e frequentemente si manifestano con dolore dell’apparato locomotore (articolazioni, ossa, muscoli). Il dolore rimane infatti il sintomo cardine e definire la sua localizzazione è importante anche per una corretta diagnosi. Se ne parla con il professor Carlo Selmi, Responsabile dell’Unità di Reumatologia e Immunologia Clinica in Humanitas e docente di Humanitas University su Humanitas Salute.È fondamentale distinguere le principali modalità del dolore perché la classificazione condiziona diagnosi, indagini e trattamento. Oltre ai due tipi di dolore classicamente noti, ovvero quello legato a un danno (nocicettivo/infiammatorio) e quello legato a un nervo (neuropatico, come nel caso della sindrome del tunnel carpale), è ora ben riconosciuto il dolore nociplastico.Negli ultimi anni, infatti, la letteratura scientifica ha formalizzato il concetto di dolore nociplastico: un tipo di dolore che emerge da alterazioni nella trasmissione e modulazione del segnale doloroso (alterata nocicezione), anche in assenza di danno tissutale evidente o di lesione nervosa periferica. Questo meccanismo è tipicamente presente nella fibromialgia di cui costituisce il disturbo principale, ovvero il dolore diffuso a tutto il corpo, ma può coesistere con meccanismi infiammatori o degenerativi nelle artriti e nell’artrosi, rendendo il dolore più generalizzato, persistente e meno responsivo ai classici analgesici o antiinfiammatori. Artrite e artrosi: caratteristiche del dolore Quando si parla di artrite (es. artrite reumatoide o psoriasica) il dolore è più spesso infiammatorio: peggiora a riposo, durante la notte e nelle prime ore del mattino, con rigidità mattutina significativa e possibile tumefazione articolare. Le attuali linee guida EULAR (European Alliance of Associations for Rheumatology) raccomandano un approccio precoce e intensivo con farmaci DMARD (Disease Modifying Antirheumatic Drugs – farmaci in grado di modificare l’andamento della malattia) sia sintetici che biologici e una valutazione personalizzata del rischio-beneficio (per esempio cautela nell’uso di JAK-inibitori in pazienti con fattori di rischio cardiovascolare od oncologico, alla luce di recenti avvertenze regolatorie). Nell’artrosi il dolore è tipicamente meccanico: tende a migliorare con il riposo, è associato a rigidità mattutina breve (<30 minuti) e raramente a marcato gonfiore infiammatorio. I fattori di rischio includono età, genere femminile, sovrappeso, sovraccarico meccanico e familiarità.Sebbene non esistano attualmente farmaci sistemici universalmente accettati in grado di arrestare la progressione strutturale dell’artrosi, alcuni interventi migliorano il dolore e la funzione: esercizio mirato, perdita di peso, terapia fisica, eventualmente infiltrazioni articolari (cortisonici o acido ialuronico, con evidenza variabile) e, nei casi avanzati, la chirurgia protesica. Fibromialgia e dolore nociplasticoLa fibromialgia è considerata un disturbo del processamento del dolore a livello del sistema nervoso centrale. Il dolore della fibromialgia è cronico, diffuso e persistente, spesso descritto come sordo, gravativo o urente, con la sensazione di interessare “tutto il corpo”. Non deriva da un’infiammazione articolare o da un danno tissutale, ma da un’alterata elaborazione dei segnali dolorosi a livello del sistema nervoso centrale, motivo per cui viene definito dolore nociplastico. È tipicamente associato a ipersensibilità agli stimoli, tanto che anche una lieve pressione può risultare dolorosa. Il dolore si accompagna a stanchezza, disturbi del sonno e difficoltà cognitive, con andamento fluttuante e peggioramenti legati a stress, sforzi fisici o condizioni climatiche. La gestione della fibromialgia richiede un approccio multimodale: esercizio graduale e supervisionato, educazione del paziente, terapie cognitivo-comportamentali e, quando indicati, farmaci centrali (es. duloxetina, pregabalin, alcuni antidepressivi inibitori della ricaptazione della noradrenalina e della serotonina/antidepressivi triciclici). Il trattamento farmacologico spesso ha un effetto moderato; l’attenzione alla qualità del sonno, all’attività fisica e al supporto psicologico è essenziale. Valutazione clinica moderna del doloreOggi si raccomanda una valutazione multidimensionale del dolore che includa: intensità, caratteristiche (nocicettivo/neuropatico/nociplastico), impatto funzionale, screening per sensibilizzazione centrale (per esempio Central Sensitization Inventory — CSI), co-morbilità psichiatriche, sonno e fatica. Questo orienta l’uso di trattamenti multimodali mirati. Per il dolore cronico muscolo-scheletrico (compresa la componente nociplastica) sono indicate terapie farmacologiche centrali come la duloxetina, che ha evidenza per dolore osteoarticolare cronico e fibromialgia. Gli interventi non farmacologici (esercizio fisico personalizzato, terapia fisica, educazione, terapia cognitivo comportamentale, tecniche di igiene del sonno) sono fondamentali, soprattutto quando è presente una componente nociplastica: questi approcci modulano il processamento centrale del dolore e migliorano funzione e qualità di vita.In conclusione distinguere i meccanismi del dolore è cruciale per pianificare la cura. Nei processi infiammatori precoci, la terapia di fondo può prevenire il danno articolare e ridurre il dolore cronico. In presenza di dolore diffuso, affaticamento, disturbi del sonno o sintomi cognitivi è bene sospettare una componente nociplastica/centralizzata e attuare un approccio multimodale. Occorre informare i pazienti sui benefici di esercizio fisico, controllo del peso e terapia psicosociale; i problemi di rischio per alcuni farmaci (es. JAKi) devono essere discussi e documentati.

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Il dolore nelle malattie reumatologiche: manifestazioni e cure

Le malattie reumatologiche in Italia colpiscono milioni di persone e frequentemente si manifestano con dolore dell'apparato locomotore (articolazioni, ossa, muscoli). Il dolore rimane infatti il sintomo cardine e definire la sua localizzazione è importante anche per una corretta diagnosi. 
Se ne parla con il professor Carlo Selmi, Responsabile dell'Unità di Reumatologia e Immunologia Clinica in Humanitas e docente di Humanitas University su Humanitas Salute.
È fondamentale distinguere le principali modalità del dolore perché la classificazione condiziona diagnosi, indagini e trattamento. Oltre ai due tipi di dolore classicamente noti, ovvero quello legato a un danno (nocicettivo/infiammatorio) e quello legato a un nervo (neuropatico, come nel caso della sindrome del tunnel carpale), è ora ben riconosciuto il dolore nociplastico.